看病也有“统一套餐价”?

李漱实
2022-05-24

李漱实(医疗行业观察者)

全文4400余字,阅读约需9分钟


沟壑也许不能完全弥合,但是,只要有发声、对话、被聆听、需求被尊重并得到回应,就是政策制定的应有之义:尽可能多地照顾和协调各方的不同利益,允许博弈、谈判,允许按实际情况,在可能的范围内科学地调整政策。


有一个场景让我难以忘怀。


若干年前,还是学生的我在一家医院做一对一调研,眼前的年轻医生语速很快,话语也不加掩饰,“医保付费管理太严格,危重的病人只能推出去了”;“医生太拼了,搞得医保超标,会扣钱”;“患者活着就行,更多提高生存质量的事情,我们现在也无暇顾及”;“要是费用超标,患者连做造影检查也做不了”。


已经对医保支付话题做过理论分析的我,并不惊讶于这样的回答,但亲耳听到,依然无法平静,只能故作镇定。可以想象,患者或患者家属听到后会有多心凉。这和教科书上的治病救人白衣天使似乎并不是一回事。


尔后慢慢在这个行业深耕,我也渐渐理解当年的那位医生,她或许也不想这样,但现实无奈,医生也是人,并非纯粹的圣贤。医疗保险制度的建立,是为了拯救生命,更合理地调配资源,但毕竟资源有限,不能顾及到所有人的所有要求。资源明显吃紧时,政策调控只能在实现一些使命时牺牲另一些。

 

上述医生提到的医保付费管理,是一种被称为“单病种付费”的打包付费方式,指的是对部分相对独立单一的疾病(比如放置心脏支架),不管诊疗过程中用了多少药品和耗材,经过了怎样的治疗过程,医保部门在和医院结算费用时,对每个患者都只会支付一笔固定的数额,防止医院出现过度诊疗。

 

单病种付费并不是什么新鲜的管理方法,只是政策工具箱的一角。这些年的医保付费政策推陈出新,按项目付费、总额预付、单病种付费、按人头付费、按疾病诊断相关组付费、按病种分值付费……林林总总,不一而足。这本身是一个改进资金使用效率、防止浪费的好做法。但对于一些需要复杂治疗的危重案例,由于实际费用远高于医保事先确定的固定金额,很可能使医院陷入亏损,也使一部分患者碰壁、遭遇推诿。



▌医疗服务应该如何收费?


在海外学习医疗政策时,有一张表格令我印象深刻:横向是国际上各国医保采取过的一些管理方法。它们和上述国内采取过的措施基本一致,只是描述得更为细致。纵向列则是这些方式可能带来的各类后果,是否会促使医院收治更多的患者?是否能控制医疗机构的费用增长?是否鼓励医院使用先进的医疗技术?是否影响到医疗质量?每种方法都冲着自己的方向在努力,但在行进中也撒下一些副作用。

 

第一项管理方法便是按医疗项目付费,这也是我们最常见的收费方式:由物价部门会同医院,把医疗行为分解为数以千计的服务项目,对每个项目确定价格,医保部门再对不同项目提出各自的报销标准,如报销固定比例或固定金额。医院每提供一个服务项目,医保部门便支付一个项目的费用,照单全收。“按项目付费”操作简单,但有一个公认的缺点:在利润驱动下,医务人员有动力多开药,多做检查,提供更多诊疗服务项目。人们抱怨上医院看个小病,会被开出几百元、上千元的药方,便是因为医生受了这种支付方式的激励。

 

为了克服按项目付费固有的缺陷,管住医院的谋利冲动,一些新的管理方式从行为经济学中脱胎出来,被推向临床。

 

从2012年起被广泛应用的方式是“总额预付”,它给原来的模式打上了一个补丁:在保留按项目付费的基础上,医保部门会事前给各家医院制定一整年的费用总预算,按月或季度提前预付给医院,节省的资金归医院,超支部分由医保部门和医院共同分担,以此让医院警醒,自己头上时时悬着一根红线。

 

然而问题很快暴露,医院把控制费用的任务分解到每个科室,甚至是每一个医生。每逢季末年末,一旦额度不够用,一些患者便被医院以床位不够等各种理由推诿,高价但有效的药物也不再被开出。


2012年2月,一名上海市民给市委书记写信,诉说其肺癌晚期的父亲被多家医院推诿,两个月内被迫辗转五家医院。2019年底在北京民航总医院发生的患者家属残杀医生事件,有分析认为和年底医保控费、病人无法住院引发的医患冲突有关。这些事件引发了社会担忧,医保部门也不敢施以过于严格的费用控制,特别是对一些话语权极强的顶尖医院。这一管理方法的效力因而逐渐减弱:每家医院的预算总额每年固定增加;年初少拨付,年末多拨付,都是不得已而为之。

 

有鉴于此,各地医保部门展开了“按人头付费”、“按单病种付费”等探索,推广的试点区域和涉及的病种范围目前仍不及按项目付费和总额预付,但目标明确:继续努力防止医疗费用快速增长。刚刚登上中国舞台并且在接下来的三四年内会逐步覆盖全国的“按疾病诊断相关组付费(DRG, Diagnosis-Related Groups)”正是这条道路上的一个重要工具。



何为DRG?


这种名为DRG的付费手段上世纪90年代在北美诞生,逐渐延伸向欧洲和亚洲诸多区域,现在,它到了中国。

 

从技术上看,DRG的方法是根据患者的年龄、疾病诊断、合并症并发症等多个因素,将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干诊断组,再对病例按这些组别定额付费,付多少费主要根据过去三年的平均统计数据得出。

 

国家版本中共有600多个DRG组,各地会在此基础上做出一些适配和修改,根据本地患者合并症并发症的情况,进一步拆分一些费用差别大的组,但修改力度不会太大。这可说是大数据在医疗管理领域的一个应用,分组方案在长期研究后制定而成,对病例撰写、数据采集和控制等都提出了很高要求,管理方式也比过去精细很多。

 

让我们代入一个可能的场景。A在吐血、便血后前去就医,被诊断为“食管静脉曲张破裂出血”。A治愈出院时,根据医生填写的病案信息(包括A的年龄、合并症并发症等情况),A会被贴上600个DRG组中的一个标签(在这个案例中是“GS19 胃肠出血”)。医保部门给GS19这个DRG组事先设定了一个支付标准(他们认为合理的平均水平,根据过去治疗的平均实际费用计算),也只会向医院支付这一预定的数字,不管医院在治疗A时使用了多少药品、耗材,医务人员提供了怎样的服务,以及A住院了几天。如果医院能够有效地以较少的资源治疗A的疾病,便能获得相应的支付,反之则需要自掏腰包承担超支损失。

 

DRG在酝酿多时后诞生,时间表和路线图已经齐全。2021年底国家医保局发布的政策明确,到2024年底,DRG/DIP支付方式改革工作(DIP在下一部分详述)将覆盖全国,到2025年底,将继续覆盖所有符合条件的、开展住院服务的医疗机构。

 

我们大大地往前迈了一步,进入了新的时代。



DRG面临的困扰

 

DRG是人们开始琢磨如何管理医保费用、如何调控医院的行为模式以来,相当精致和成熟的一项工具。但很明显,就像我们其他各行各业的政策,它并不是完美的,甚至有着诸多先天的不足。

 

首先面对的便是医疗底层信息的缺失。DRG的分组和每个病组支付标准的制定,依赖于过去积累的病例费用数据。但许多医院过去的病历数据是不完整的,甚至有一定偏差,这显然降低了政策制定的准确程度。湖南郴州医保局在官方新闻稿中就直言,历史数据基础较差、质量不高,还需要组织临床专家进行校正。

 

即便在DRG落地实施后,仍有医院发现医生病历撰写不够恰当,诊断书写的顺序不合适等问题,后台系统无法抓取该病例对应的疾病和治疗方式的关键词,出现了接受外科手术的患者误被分入内科DRG组的现象。

 

其次,不同医院在接诊诊断为同一疾病的患者时,给出的诊疗方案也可能不同,最终是否完成治疗期望也不可预知。比如领先医院和基层医院采取的操作可能差别较大,若取两者医疗花费的平均值作为DRG的支付标准,很可能低于采取适宜医疗技术产生的花费。DRG实行后,在技术差异大的科室,在领先医院产生的费用大概率超支,而基层医院可能由于采用的医疗操作简单而获取利润。这样的现象看起来并不合理。

 

这些问题的存在,以及DRG本身对临床诊疗和医院管理提出的较高学习要求和带来的转变,意味着DRG无法快速地获得医务人员的理解和接受。为使直接感触政策变化的医院和医务人员更容易理解管理模式的变化,一种名为“按病种分值付费(DIP, Big Data Diagnosis-Intervention Packet)”的付费方式在广州等地悄然出现。

 

DIP和DRG的初衷和方法是类似的,都试图把所有的住院案例分组,赋予一定的支付标准,要求临床诊疗提质增效。但DIP的分组比DRG细致得多,组别达到1万组以上,对同一疾病,把具体的操作也拆分为不同的组,使临床医生免于在不同操作之间做出抉择,而非像DRG那般,把许多不同操作也打包到了同一个组内。

 

在一些批评意见看来,DIP把不同操作分开,相当于承认了历史上的一些不合理做法,部分医生得以继续对患者操作不必要的高价手术。实际上,即使是DRG,只要采用了过去的费用数据不加以大的调整,也是对历史的承认。虽然这些操作出于无奈,但赋予了政策有形的基础,使新的管理方法得以推行,而不是卡在政策制定的环节裹足不前。DIP本身更像是一个有意思的中国特色的产物,也是政府和其管理对象如何互动的一次现实写照。

 
 
DRG下一步要考虑的问题

 

不过,即便能够通过强化填写规范、组织培训等方式,在未来几年内改善上述数据基础的问题,DRG作为防止医疗费用快速增长的工具,与科技进步、新药物和新技术的使用之间,依然存在着本质的冲突。资金有限而技术无限,新的、花费巨大的技术会因为DRG的牵制而难以发展。这也在DRG的推崇者,以及追求技术进步和医疗质量的医疗从业者、技术研发人员、新技术的受益者之间,划下一道深深的沟壑。

 

从短期看,必然有医院对DRG理解不透彻,将DRG理解为纯粹的控费,只考虑降低医疗成本,停止或减少使用价格相对高的产品,防止超支,不多加考虑服务质量是否会下降,是否会使部分重症或特殊患者失去最优治疗的机会。事实上,控制费用增长这一目的不等于纯粹的控费,不是仅仅降低成本,还要保证质量和结果,追求综合效率的提高。

 

从长期看,一些新的药品和技术可能刚刚问世或尚未问世,它们产生的医疗费用在以历史数据为基础的DRG中显然没有被充分地预计。除却愿意为医疗质量牺牲收入的医院,大部分医院很可能没有足够的动力去使用昂贵的新技术。新药品、新技术的水平和性价比可能参差不齐,但其中一定也包含着一些潜在的、能够大幅改善人类健康水平的品类,若一刀切地给新来者设置较高的使用壁垒,人们在研发上的热情也会减退。但在一些医保管理者看来,若是放开口子,允许不受限地使用新药品和新技术,部分性价比不高的药品和技术,很可能会使他们之前在控制医疗费用增长方面的努力付之东流。

 

不仅仅是中国在面对和尝试解决这些问题,各国也在不断完善DRG的设计,在分组方案的基础上,打上一个个补丁,将这张管理的网编织得更加细密完整。

 

比如,最早推行DRG管理的美国出台了新技术费用加成的机制,由生产新技术的厂商向医保管理者提交相关资料,若新技术符合费用、治疗效果等方面的要求,便可宽容对待使用新技术后产生的费用超标,由医保共同承担一定比例。在中国,商业领域不断出现创新支付方面的尝试,提高新药品对患者的可及性,但在DRG领域,虽然在顶层设计中提及要支持新技术的使用,我们暂时很少看到具象的机制来支持这一理念的落地。

 

尽管诸多补丁本身可能会弱化DRG想要实现的效果,但补丁毕竟是对相关诉求、利益相关方的回应,是医保、医院、患者、医疗技术提供方等主体充分博弈后的结果,有一定的灵活性,能在一定程度上弥合政策目标和现实之间的矛盾。

 

沟壑也许不能完全弥合,但是,只要有发声、对话、被聆听、需求被尊重并得到回应,就是政策制定的应有之义:尽可能多地照顾和协调各方的不同利益,允许博弈、谈判,允许按实际情况,在可能的范围内科学地调整政策。


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