中国患者离新药有多远?

方淮吾
2021-07-13

作者方淮吾,医疗行业观察者


虽然“生命无价,健康无价”是普遍为大众接受的观念,但在实际患病和需要药物时,人们还是发现生命和健康被经济因素所牵制。我们无法否认这样的现实,但是,我们可以利用各种创新、优化、改革措施来减轻患者的负担,让我们中间那些不太幸运、被病痛折磨的同胞得到更好的治疗,改善他们的生命。


一颗新药要达到患者手中,通常要穿过三道门。第一道是药监部门的审批,药品的安全性和有效性要在这里得到权威的认可;第二道是医保目录,能被大多数患者使用的,主要还是医保能报销、患者在财务上容易接受的药品;第三道则是医院药房的大门。


门的开合是医药管理体系运行的日常,门的失灵也会带来形形色色的问题。几年前,许多有效的新药曾受限于漫长的审批流程被挡在第一道门后面,所幸监管部门一边扩大自身力量,一边出台了大量加速审批的措施;电影《我不是药神》则反映出慢粒白血病治疗费用高昂,而医保一度无法报销的第二道门问题;今年一些患者还发现,新药纳入医保后,医院却不供应,这是一个药品进院的第三道门管理问题。


▲ 电影《我不是药神》反映出慢粒白血病治疗费用高昂。 © 《我不是药神》


医疗系统可能比许多社会系统都来得复杂,这不在于技术的专业和艰深,而是由于在这个领域,科学精神、人文主义、管理思维等各种角度的理念混杂,在体系中合作、摩擦,交锋的利益相关方太多。其中既有伟大的人性闪光,也存在着可以理解的人性现实的一面。


治病是所有患者的需求,疗效好的新药,无疑给患者带来了新的希望。然而,不是所有人都可以负担得起需要大量前期研发投入的,价格高昂的新药。这时就需要医保这样的公共资金的介入。但是公共资金永远有限,却有无数患者对此怀有需求。医疗行业快速发展的结果不仅是前沿技术和药物,还有伴随而来的高价。如何在资金有限的基础上寻找到尽量公平的方式,来造福全社会的患者,将是一个越来越重要的挑战。



▌医保和高价的矛盾


当新药通过了药监部门的审批,它就获得了上市的资格。但是,从上市到进入患者手中,它还有两道门要走,其中,进入医保,使患者负担得起,是非常关键的一步。


新药往往是高价药,制药企业在药品研发中投入了大量资金和漫长的时间,定价高些本无可厚非,但副产品却是给患者带来了沉重的经济压力。简单的减压方法,是用医保等公共资金来覆盖高价药的费用。然而如果用公众资金支付,患者群体庞大或药价高企时,有限的医保资金就可能会受到巨大冲击而入不敷出。保住了一批患者,却可能让另一种疾病的患者摇摇欲坠。似乎一旦牵涉高价药品,不管怎样取舍,都难以达到公平。


一个显性的解决方法是由国家出面,以量换价,代表国内大量的患者与药企谈判,尽量争取一个优惠价格。举例而言,为减轻百姓用药负担问题,2017年人社部组织了17种抗癌药品谈判,最终将价格降低,医保首次纳入15个抗癌药品。治疗晚期非小细胞肺癌的靶向药特罗凯和治疗乳腺癌的靶向药赫赛汀,在谈判后价格下降了70%。


更具重要意义的是,此次谈判首次提出用药物经济学来评价药品的经济性。药物经济学是各国的医疗部门和政策研究界在左右为难中逐渐形成的,可推广、有共识的评估方法,冀图在疾病负担和预算限制等诸多矛盾中求取一定平衡。它通过成本-效益-分析等方式,对比不同的药物治疗方案与其他治疗方案的优劣,设计合理的临床药学监护方案,保证有限的社会卫生保健资源发挥最大的效用。


▲ 药物经济学是各国的医疗部门和政策研究界在左右为难中逐渐形成的,可推广、有共识的评估方法,冀图在疾病负担和预算限制等诸多矛盾中求取一定平衡。 © Unsplash


以英国为例,在评估是否可以把一种药物列入医保时,衡量的是药品的性价比,核心在于计算药品的增量成本-效果比 (ICER),即新药相对于现有的治疗方式,带来的额外费用与额外健康获益的比值,或者用经济上的术语,药品的边际效用。患者在健康上的获益增大,或为药品价格支出的费用降低,都会使ICER降低。英国通常愿意为普通药品新增的每个质量生命年(QALY)支付2万到3万英镑,当药品计算出的ICER值高于该区间时,公共资金往往选择不对其支付,倒逼药企降价。


作为对策,一些生产高价新药的企业通过严格界定药品适用范围,减少可使用该种药品的患者人数(例如对患者的某些疾病指标做出要求)、规定药品的最长使用年限等方式,将药品瞄准最应当使用的对象,提高疗效增大分母,规定最长使用年限降低药费,从而缩小分子,两者可以让ICER变小,将新药的ICER值降低到可被接受的区间,让需要的患者用上药品。


德法等国则不那么看重药品的性价比,更加关注药品的临床疗效。如法国根据现有的证据和测算,把药品的临床疗效分为改善重大、改善显著、适度改善、轻微改善、无改善五类。不同类别的药品对应着不同的医保报销比例,药品定价也与疗效有一定关联。


无论看重的是新药的哪个侧面,是性价比还是效果,只要有了定量、科学、方法明确的评价体系,新药的报销不再像过去那样无章可依、无的放矢,可根据国家的目标和评估流程,让有限的社会卫生资源发挥最大的效用,同时将政策制定者从“选择哪一种药而不选择哪一种药”的道德困境中解脱出来。


有鉴于此,国内也引入了药物经济学的方法。药企需要根据过往的循证医学研究证据和基于药物经济学的评价,提供相关报告,再由政府组织的谈判专家组来进行评估。这种方法被沿用至近几年的医保目录更新当中,依据科学合理的方法,判断高价新药是否值得纳入医保。在方法学的指导下,医保该不该保大病的争论自此成为历史。


在科学方法的加持下,国内的药品谈判和医保目录更新速度加快。通过国家药品谈判和目录准入,我国在新药入市的问题上实现了不小的突破,2019年药品谈判和2020年医保目录调整后,众多昂贵的新药被纳入医保,包含大量用于治疗免疫疾病和肿瘤的药品。


除了医保药品准入外,国家医保局不止是在增量上做文章。2020年还将29个品种调出医保目录,对目录内的14个品种降价,对760多个品种进行了医保支付限制,新增药品所需的医保资金规模和挤出的资金空间基本都是280多亿元,达成了进出平衡,满足了更多尚未满足的临床需求。



▌第三道门:进入医保目录还不是终点


2021年3月起,2020年国家医保药品目录开始在国内全面执行,更多新药进了医保,这着实值得庆贺。但占据新闻头条的却是:药品进了医保却进不了医院。有媒体报道,221个国谈品种(通过国家谈判,降价进入医保目录的品种)实际进院数量还未超过三分之一,很多患者在医院无法获得处方,在药店也买不到。新药上市这件好事的“最后一公里”还没有走好,其中缘由是多向性的。


影响谈判药品进院的因素主要有两个:药品自身和医疗机构。药品自身的相关因素在其中有一定影响力,如药品在临床治疗上的需求程度。通常来说,治疗领域广泛、临床需求迫切的药品在医院配备率相对较高,反之则低,例如后文将要提及的罕见病药物,需求量很低,就不容易进院。


从医疗机构的角度看,药物进院首先面临的是流程问题。医院上架新药需要经过院内固定的程序,通过召开药事会等方式做出集体决策。药品从医保到医院,本来就需要一定的时间。当然,为推动医保谈判成果尽快惠及更多患者,医院有必要提高自身的决策效率。


其次,药品配备一般与医疗机构的能力相适应,医院诊疗能力不够却急于开出处方,容易导致不规范治疗的新问题。比如说,很多医院并不具备为肿瘤患者提供医疗服务与治疗药品的能力,如基层医院、非肿瘤类的专科医院等。它们在医疗系统中有其他的功能定位,抗肿瘤新药进入这些医院的比例自然低。


但除了决策效率、适用范围,更深层次的原因可能来自层层包裹住公立医院的各项与费用相关的卫生政策,或者说,经济原因。为了束缚医院不滥用医保,医院需要服从医保总额管理,每年医保支付有上限。如果纳入高价新药,医院的医保支付总额很容易被“吃掉”一大块。不少地方政府对医疗机构设置了隐性的药品品规(品规:药品的品种规格)控制要求,如三级综合医院不得超过1800个品规,二级综合医院不得超过1200个品规等,包括医保内药品和自费医保,而2020年国家医保目录中纳入的药品总数就达到2800种。


▲ 更深层次的原因可能来自层层包裹住公立医院的各项与费用相关的卫生政策,或者说,经济原因。 © Pixabay


此外,医院过去统一在药品的批发价格上加价15%销售,作为在财政资金部分撤出后对医院诊疗服务收入的一种补偿。但这种做法被认为造成了“以药养医”,部分医院滥开大处方,因此加价方法在2017年被取消。在此之后,医院的药剂科从创造收入的利润中心转变为成本中心,药品仓储和耗损都成为公立医院的成本,而进药、存储、配发、患者教育、用药咨询等显然需要动用大量的人力物力。没有了药品加成的利润,开售的药品越多,成本越高,医院因此失去了进药的积极性。


在上述复杂的管理和经济各种原因之下,权宜之计是实行“双通道”。通过医院和药店两个渠道满足谈判药品的供应保障,同步纳入医保支付。当前国内已经采取了这种方式,促进新药从药店渠道分发,到6月中旬已筛选出2批临床需求迫切、可替代性不强的药品作为试点。另一方面,政府部门继续敦促医院及时按需配备谈判药品,不以费用总控、药占比等理由影响药品的合理使用。


这种方式能否顺利落地还有待观察,后期还需要精细的政策设计。药店的承接能力是一个需要考虑的因素,国内许多地区要求药店在销售医保药品时价格仅能基于进价基础上浮15%,超出部分需要患者自费,如此限价可能使药店面临成本压力。



▌罕见病药的报销依然是挑战


如果药品进院难的问题能够解决,是否就意味着患者们能高枕无忧了?答案是否定的。尽管通过药物经济学、卫生技术评估等技术手段,能够尽量地在不同的疾病、药品之间发现比较公平的选择,将支付水平和在人群中缓解疾病症状的结果联系起来,但这种公平注定将一类疾病排除在外——罕见病。


根据世界卫生组织(WHO)的定义,患病人数占总人口0.65~1‰的疾病为罕见病。患病人数极少,生产厂家在研发药物上投入的资金却不少。为了收回成本并获得一定的收益,罕见病的定价经常极高。中国《第一批罕见病目录》罕见病诊疗费用研究报告显示,已列入《第一批罕见病目录》的112种罕见病中,年治疗费用在10万元及以上的达16种,其中7个病种年治疗费用超100万元。


在此基础上,即便一种药品能够极大地挽救一名患者的生命,为其每单位健康获益所付出的资金依然远高于其他疾病,这样的性价比在很多国家都没有落在医保或其他支付方愿意买单的区间内。同时,患者稀少也增加了药企进行临床试验的难度,药企向监管机构出具的疗效证据的可信度往往难以达到普通药品的水平,存在不少不确定性。


沿用传统的经济学方法来判定是否应当为罕见病药物付费,不免落于窠臼。传统经济学方法似乎帮助我们找到了一条通向公平的途径。但是公平并非一个言之凿凿的概念,而是可以从许多向度去理解。同样是在治疗疾病,为什么罕见病患者只能自掏腰包?同样是用于治疗严重疾病,为什么罕见病的治疗无法报销,而另一种癌症却可以?在传统的模型中,这些问题都无法得到具有温情的回应。


在回应这些问题之初,各国的做法是支持药企研发罕见病药,通过税收或专利等政策降低药企的成本。典型的如1983年美国发布的孤儿药法案,后被日本、澳大利亚、欧洲等地效仿,都意在减免企业的税收,允许药物上市后获得更长期的独占权等措施,来支持企业进行研发。


但这些做法始终属于旁敲侧击,越来越多的国家在核心环节,即评判药品是否应当进入医保被报销时,加入了多维度社会公平视角的考虑,基于疾病的严重程度、罕见程度、当前是否存在有效疗法等变量,向罕见病药物做出一定的倾斜,降低支付门槛,而非保持铁板一块。在罕见病药物方面,英国国家健康与临床优化研究所(NICE)将前述进入医保评估标准的阈值调整为每个生命年花费10万英镑,针对有显著疗效的药品评估标准的阈值可以升至30万英镑,这是普通药品的10倍。


这类做法不乏争议,毕竟公平是多向度的,各个群体都有自身的利益诉求,有自身的理解,并有权争取自身的利益。NICE在决定是否要以上述门槛支付罕见病药品时极度谨慎,最初设想每年做出3个决定,现实却是3年内只推荐了2种药品,还不断要求药企提供更多的临床证据,以及想办法降低药品价格。唯一不变的,是公共资金有限的支付池,以及公共部门对变革的无限追求。


从中国的角度出发,当前医疗技术发展创造的新药和随之而来的价格上涨,大大快于现有的医保支付能力和管理手段,多层次医保体系发展空间还没有充分发挥,现有的基本医保支付水平与新药高价的矛盾依然存在,在罕见病方面表现得可能最为明显。


2020年国内上市的罕见病药品数量明显多于往年,如罗氏治疗A型血友病的艾美赛珠单抗、赛诺菲治疗庞贝病的阿糖苷酶α、治疗法布雷病的注射用阿加糖酶β等,后两者的成人年治疗费用均在200万元以上。尤其是治疗脊髓性肌肉萎缩症的“天价”特效药诺西那生钠,因“70万元一针”引发了舆论热议,要求其进入医保目录的呼声高涨。但在2020年医保目录的谈判名单上,我们没有见到包括上述品种在内的年治疗费用30万以上的罕见病用药。最终出现在医保目录新增名单上的,有7个罕见病药物,患上特发性肺动脉高压、多发性硬化症、肢端肥大症、亨廷顿舞蹈症、特发性肺纤维化、肌萎缩侧索硬化的患者将在今年开始受益。


▲ 70万元一针的诺西那生钠。 © 知乎@SMA2型患儿


总体上,尽管各省推出的大病医保能覆盖一些罕见病,国家药监局也在推动对临床急需的罕见病药品的优先审评审批,要求60天内完成审批。但这些努力还有进步的空间,国内罕见病患者通过较少支出获得所需药品的渠道有限,依然缺医少药。



▌创新支付 


针对新药价格高昂,难以到达患者手中(或称之为“新药可及性”)这个普遍的问题,国际上出现了一些创新性的解决方案,让罕见病药品在一定程度上得到实质上的报销,或者说,费用分摊。如由专项基金为具有治疗前景的药物支付一定期限的患者治疗费用,在此期间由生产企业进一步收集临床证据,来打消医保支付机构的顾虑,在未来进入常规支付的行列;又如基于疗效结果或财务因素等,由医保等公共支付方和药品制造企业共同为患者分担治疗费用,由医保支付前一段时间的疗程,在起效慢于预期的情况下,由药企负担患者后期的药费;或由企业对治疗无效的患者退款等。


当然,这些尝试也非万全,各方需要支付多久、怎么评估治疗有效性,可能都会经历漫长的测算和讨论,而这些评估和密切监测又会带来一定的行政成本。


虽然“生命无价,健康无价”是普遍为大众接受的观念,但在实际患病和需要药物时,人们还是发现生命和健康被经济因素所牵制。我们无法否认这样的现实,但是,我们可以利用各种创新、优化、改革措施来减轻患者的负担,让我们中间那些不太幸运、被病痛折磨的同胞得到更好的治疗,改善他们的生命。




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